Опасное очарование родинки

У каждого человека насчитывается от трех до ста невусов

Невусы, или родимые пятна, представляют собой доброкачественные новообразования, возникновение которых большинство исследователей связывает с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса. Изучение этой патологии кожи представляет интерес в связи с тем, что на месте предсуществовавшего врожденного или приобретенного доброкачественного невуса нередко развивается такое грозное злокачественное новообразование, как меланома. И кто, как не косметолог, должен первым обратить внимание клиента на такое «перерождение»

Невусы есть у каждого человека

Хорошо известно, что различные невоидные новообразования, как врожденные, так и приобретенные, есть почти у всех людей. Более чем у 90% населения имеются пигментные новообразования кожи. Среднее количество невусов у каждого человека составляет 20, варьируя от 3 до 100, причем их число обычно увеличивается с возрастом. Если сопоставить эти цифры со статистическими данными о частоте появления меланомы (1,8 на 100 000 населения), то получаются сотые доли процента к числу обращающихся к медицинским работникам пациентов с неву-сами.

Далеко не все невусы потенциально могут переродиться в меланому, поэтому принято их делить на меланомоопасные и меланомонеопасные.

К первым относят:

  • пигментный пограничный невус;
  • голубой невус;
  • невус Ота;
  • гигантский пигментный невус.
  • К этой же группе следует отнести невоидное заболевание кожи, называемое ограниченным предраковым меланозом Дюбрея.

    К меланомонеопасным относят:

  • внутридермальный пигментный невус;
  • фиброэпителиальный невус;
  • папилломатозный и веррукозный невусы;
  • «монгольское пятно»;
  • так называемый Halo-невус (невус Сеттона).
  • Уже много десятилетий среди дерматологов и онкологов считается аксиомой, что различные травмы — механические, химические, радиационные, как острые, так и повторные — могут быть факторами, провоцирующими превращение в меланому некоторых видов невусов, в первую очередь пограничных или других мелано-моопасных. В связи с этим строго противопоказана биопсия подозрительного элемента кожи, а также косметическое его лечение при помощи непосредственно травмирующих методов (частичное лечение, электрокоагуляция, криотерапия, воздействие химическими и другими агентами). Процент больных мелано-мой, у которых имеются четкие указания на предшествующие развитию опухоли травмы (после неполного косметического удаления пигментного невуса, случайной травмы в его зоне — ушиб, порез и т.д.), варьирует от 20 до 78%. По мнению некоторых авторов, у больных меланомой кожи, развившейся после травмы, хуже прогноз. Некоторые же авторы подвергают сомнению роль травмы в развитии меланомы из пигментных невусов, считая, что в наблюдавшихся и описанных в литературе случаях злокачественного превращения невусов фактически уже имелась сформировавшаяся опухоль.

    Несмотря на имеющиеся в литературе противоречия по этому вопросу, нельзя не принимать во внимание многочисленные факты развития злокачественных опухолей на месте доброкачественного невуса в результате его травмы. Поэтому считаются недопустимыми какие-либо косметические манипуляции с меланомоопасными невусами. После хирургического иссечения таких невусов в пределах здоровой ткани никто и никогда не наблюдал развития меланомы.

    Непосредственно с проблемой травмы невуса связан и весьма важный вопрос о биопсии с целью гистологического подтверждения диагноза. Совершенно недопустимо делать биопсию (неполное удаление очага поражения), для того чтобы отличить меланомоопасный невус от меланомы или других поражений кожи.

    МЕЛАНОМООПАСНЫЕ НЕВУСЫ

    Меланомоопасные невусы встречаются значительно реже (около 10%), чем меланомонеопасные. По возрасту, локализации очагов поражения и другим клиникоанатомическим данным обе подгруппы не отличаются одна от другой. Большая или меньшая пигментация очага не представляет никакой дифференциально-диагностической ценности. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды меланомоопасных невусов.

    Пограничный пигментный невус
    Этот вид невуса развивается в области дермо-эпидермального соединения и характеризуется повышенной меланоци-тарной активностью. Клинически он чаще имеет вид плоского темно-коричневого или черного узелка диаметром до 1 см, с гладкой сухой поверхностью. Важным дифференциально-диагностическим признаком пограничного пигментного невуса является полное отсутствие на нем волос. Иногда пограничный невус может выглядеть пятном округлых или неправильных очертаний с ровными волнистыми краями. Излюбленной локализации у пограничного невуса нет. Он может располагаться на коже лица, шеи, туловища. Пигментные невусы на коже ладони, подошв, половых органов почти всегда являются пограничными. Пограничный невус чаще является врожденным, однако может появляться в первые годы жизни или даже после полового созревания.

    Клинически пигментный пограничный невус приходится отличать от кавернозных гемангиом, для которых характерна более мягкая консистенция узелка, от себорей-ной («старческой») кератомы, у которой, как правило, менее ровная, «шершавая», сальная поверхность. Однако большее значение имеет дифференциальная диагностика между пограничным пигментным невусом и ранней меланомой. Успешно решить этот вопрос можно путем тщательно собранного анамнеза. Большинство больных меланомой указывают, что опухоль у них развилась на месте длительно или даже с рождения существовавшего пигментного невуса, не причинявшего никаких неудобств,—он медленно рос соответственно весу тела. В период полового созревания иногда отмечается ускорение роста невуса, что является следствием гормональной перестройки и повышением уровня обменных процессов, включая пигментный. Ускорение роста невуса после травмы или активной инсоляции, воспалительные изменения, изменение окраски, появление зуда, мокнутия, уплотнения должны настораживать. Механическая травма выступает преобладающим фактором, сопутствующим малигнизации ранее «спокойных» невусов. Особенно опасны невусы, располагающиеся на подошве, ногтевом ложе, перианальной области, которые бывают всегда пограничными и систематически травмируются.

    Своевременное удаление невусов этих локализаций — надежная профилактика меланомы, поскольку чрезмерная инсоляция, тепловое или бальнеологическое лечение сопутствующих хронических заболеваний может спровоцировать развитие меланомы.

    Голубой (синий) невус

    Этот невус представляет собой резко отграниченный от окружающей его кожи узелок темно-синего или голубоватого цвета, округлых очертаний, плотно-эластической структуры с гладкой безволосой поверхностью. Он характеризуется массивными скоплениями меланина в глубоких слоях дермы, что и «окрашивает» его в голубой цвет. Размер узелка обычно не более 0,5 см, хотя в литературе описаны единичные наблюдения гигантского голубого невуса, достигающего нескольких сантиметров в диаметре. Располагается голубой невус чаще на лице, конечностях, ягодицах, возможна его локализация в полости рта. Голубой невус чаще встречается у представителей азиатских народов. Врожденным он никогда не бывает и появляется преимущественно после полового созревания. Развитие меланомы на месте голубого невуса наблюдается редко, но такие случаи описаны, что и побудило его отнести к меланомоопасным.

    Невус Ота

    Он представляет собой своеобразное невоидное заболевание кожи лица в виде большого пигментного невуса в области иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Клинически определяется темно-коричневая пигментация в различных отделах лица. Одновременно имеется массивный пигментный невус на щеке, верхней челюсти, скуловой области черно-синюшного цвета с нерезкими прослойками более светлой кожи, что создает впечатление «грязной кожи». Невус Ота чаще бывает врожденным, растет медленно, встречается почти исключительно у представителей азиатских народов. Злокачественное перерождение невуса Ота происходит редко, однако бесспорные случаи такого исхода описаны, что также побуждает отнести это заболевание кожи к меланомоопасным.

    Гигантский пигментный невус

    Этот вид невуса всегда врожденный, он увеличивается в размерах по мере роста ребенка, достигая большой величины (от ладони и больше) и занимает иногда большую часть туловища, шеи и других областей. Обычно на значительном протяжении поверхность невуса бугристая, бородавчатая, с глубокими трещинами на коже. Часто встречаются участки гипертрихоза (волосяной невус). Цвет варьируется от сероватого до черного, часто он неоднородный на различных участках невуса. Перерождение гигантского пигментного невуса в злокачественное новообразование, по различным данным, происходит в 1,8-10% случаев.

    Лечебная тактика

    Лечебная тактика при подозрении на пигментный пограничный и голубой невусы, особенно если они расположены на доступных инсоляции и часто травмируемых участках кожи, сводится к категорическому отказу любых травмирующих методов лечения, как то:
    электрокоагуляция;
    криотерапия;
    применение различных прижигающих растворов;
    неполное хирургическое иссечение и т.д.

    Следует производить экономное хирургическое иссечение очага с окружающей кожей на расстоянии 0,5 см во все стороны от границ невуса с подкожной жировой клетчаткой, что вполне достаточно для профилактики меланомы. На лице, шее, ухе, пальцах из-за анатомических особенностей допустимо более экономное иссечение меланомоопасных невусов с отступлением от его границ на 0,2-0,3 см. Хирургическое иссечение невуса Ота невозможно, больные данной патологией должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога. При гигантских невусах, доставляющих больным большие косметические неудобства, применяют поэтапное иссечение с последующей кожной пластикой.

    Меланоз Дюбрейля

    При описании меланомоопасных поражений кожи нельзя не остановиться на предраковом меланозе Дюбрейля, впервые описанном в конце прошлого века выдающимся английским врачом Hutchinson. Меланоз Дюбрейля является невоидным заболеванием кожи и представляет собой предмеланомное поражение кожи. Клинически проявляется появлением одиночного, медленно растущего пигментного пятна с неправильными полициклическими очертаниями, без уплотнения в основании, как правило, светло-коричневого цвета. При длительном существовании пятно приобретает темно-коричневый, затем черный цвет. В пределах сформировавшегося очага встречаются участки различного оттенка (коричневый, серый, синюшный). Могут обнаруживаться депиг-ментированные (просветленные) участки, что свидетельствует об очагах самопроизвольной регрессии. Наиболее частая локализация меланоза Дюбрейля — открытые участки кожного покрова, особенно лицо (щеки, надлобные складки, лоб, нос). Размер очагов наиболее часто — 2-3 см в диаметре. Меланоз Дюбрейля поражает преимущественно пожилых людей, чаще женщин.

    Интерес к этому заболеванию кожи обусловлен довольно частым переходом его в злокачественную меланому. Клинически это проявляется тем, что какая-либо из зон очага поражения приобретает узловой характер, поверхность становится папилломатозной, усиливается шелушение и может наступить эрозия. Вокруг пятна появляется эритема. Причины малигнизации, как и для других меланоопасных невусов, не установлены. В литературе имеются указания на роль механической травмы (ушиб, порез), а также инсоляции.

    Лечебная тактика при меланозе Дюбрейля отличается от тактики при меланомоопасных невусах. Недопустимо оставлять больных без активного лечения, небольшие очаги меланоза на лице и шее необходимо иссекать. Учитывая преимущественное расположение меланоза Дюбрейля на лице, при больших размерах очага хирург часто сталкивается с серьезными техническими трудностями, иногда требуются пластические операции. Если хирургическое вмешательство невозможно, применяют лучевое лечение, которое часто приносит хороший эффект.

    II. Меланомонеопасные невусы

    К меланомонеопасным невусам и нево-идным состояниям относят поражения кожи, которые трудно дифференциально диагностировать.

    Фиброэпителиальный невус

    К представителям этой группы можно отнести фиброэпителиальный невус, который существует иногда с рождения, но чаще впервые появляется в различные периоды внутриутробной жизни. Рост его, как правило, очень медленный, локализация — самая различная, но преимущественно на лице и туловище. Количество варьирует от одного образования до нескольких десятков. Клинически — это полушаровидное, возвышающееся над уровнем кожи, безболезненное образование мягкой или мягко-эластической структуры, размером от нескольких миллиметров до горошины. Невус может иметь цвет нормальной кожи или быть розоватым, синюшным, темно-коричневым, очертания округлые, поверхность гладкая, ровная, часто с пушковыми или щетинистыми волосами. Отличиями от пограничного пигментного невуса служат менее насыщенный цвет, правильные очертания, наличие волос.

    Папилломатозный невус

    Он характеризуется неровной, бугристой поверхностью, часто локализуется на волосистой части головы, но встречается и на любом другом участке кожного покрова. Размеры чаще большие, до нескольких сантиметров, очертания неправильные, цвет — от цвета нормальной кожи до буроватого, реже—темно-коричневый или даже черный. Подобно фиброэпителиальному папилломатозный невус нередко бывает пронизан волосами. Иногда папилломатозный невус носит признаки воспаления, что является результатом его травмирования. Расположение данного невуса на лице и других открытых участках кожи вызывает у пациентов настойчивое желание избавиться от него. Это образование может подвергнуть косметическому лечению.

    Halo-невус

    Название происходит от слова «halos» — круг, кольцо. Клинически он представляет собой незначительно возвышающийся над уровнем кожи узелок красновато-коричневого цвета 4-5 мм в диаметре, округлый или овальный, окруженный венчиком депигментированной кожи. Ширина депиг-ментированного участка в 2-3 раза превышает диаметр гиперпигментированного узелка. Halo-невус чаще бывает множественным, преимущественно локализуется на туловище и руках, реже — на лице, часто подвергается спонтанному регрессу.

    Клиническая картина Halo-невуса типична и не вызывает дифференциально-диагностических затруднений. Развития меланомы на месте Halo-невуса, даже после травмы, не наблюдается. Отмечено, что Halo-невус иногда встречается при злокачественных опухолях внутренних органов и при мела-номе.

    «Монгольское пятно»

    Этот вид представляет собой округлый кожный очаг неправильной формы, окрашенный в голубоватый или коричневатый цвет, до 5-6 мм в диаметре, расположенный исключительно в пояснично-крестцовой области. «Монгольское пятно» является почти всегда врожденным образованием и у большинства пациентов бесследно исчезает в детские годы. Развития меланомы на месте «Монгольского пятна» не наблюдается.

    Внутридермальный невус

    Внутридермальный невус, или обыкновенное родимое пятно, встречается практически у всех людей. Эти невусы располагаются на коже и слизистых оболочках. Чаще всего они врожденные, хотя могут появляться и в период внутриутробного развития, пигментация обычно коричневая. У подавляющего большинства людей родимые пятна не являются причиной косметических неудобств.

    III. В ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Пигментные меланомоопасные и меланомонеопасные образования кожи приходится отличать от себорейной («старческой») бородавки, гемангио-мы, базалиомы. Нередко окончательным дифференциально-диагностическим этапом оказывается хирургическое лечение образования с последующим его гистологическим исследованием. При лечении меланомонеопасных невусов учитывается тот факт, что разрушающие косметические манипуляции (криодеструкция, химио-деструкция) не несут в себе опасности злокачественного превращения данных образований. Совсем иная картина, как было описано выше, наблюдается при меланомоопасных невусах. При подозрении на наличие такого образования клиента немедленно следует направить к специалисту-онкологу, не подвергая подозрительное пигментное новообразование никакому нерадикальному вмешательству.

    При установлении диагноза пигментного невуса (равно как и при обоснованном подозрении на этот клинический диагноз) перед специалистом стоит альтернатива: вообще воздержаться от какого-либо лечения или рекомендовать полное хирургическое иссечение в пределах здоровой кожи. При этом необходимо учитывать два взаимосвязанных обстоятельства: во-первых, определенную опасность операционной (манипуляционной) травмы при чрезмерно экономном иссечении невуса и, во-вторых, его доброкачественный характер и вытекающее из этого стремление к максимальному косметическому эффекту. Обычно выбором является экономное хирургическое иссечение очага с окружающей кожей и подкожной клетчаткой.

    Способы удаления родинок

    Существуют две категории показаний для удаления родинок — косметические и онкологические. В зависимости от этого

    определяется и способ их ликвидации. Но сделать выбор обязательно должен специалист.

    Косметические показания

    В этом случае может быть использован любой из способов удаления образования:

  • хирургический;
  • криодеструкция (с помощью жидкого азота);
  • электрокоагуляция (с помощью электрического тока высокой
    частоты);
  • удаление образования с помощью лазера;
  • радиохирургия.
  • Наиболее традиционным является хирургический метод. Он незаменим в тех случаях, когда требуется справиться с глубоким или крупным кожным образованием. Однако после такого вмешательства на коже остаются более или менее заметные следы, так как, по онкологическим нормам, участок кожи с родинкой, подвергающийся удалению, должен составлять от 3 до 5 см в диаметре, в зависимости от ее местонахождения. Поэтому применение этого метода весьма затруднительно, если родинка расположена на лице.

    При криодеструкции разрушенная холодом ткань не удаляется, а остается на месте в виде сухой корочки, защищая ранку от инфицирования. Ранка не нуждается в обработке, а корочку можно даже мочить, что очень удобно, например, при удалении образований с кожи рук. Под корочкой постепенно образуется здоровая ткань. Чаще всего этим методом удаляют пигментные пятна, не выступающие над поверхностью кожи. Однако область действия азота в коже невозможно определить, а из-за этого могут пострадать здоровые участки ткани. Кроме того, существует вероятность, что новообразование будет ликвидировано не полностью и потребуется повторная процедура.

    При электрокоагуляции ток высокой частоты вызывает термическое поражение ткани вокруг удаляемой зоны. Этот метод хорош тем, что после такой операции новообразование можно отправить на гистологическое исследование (лазер и жидкий азот не дают такой возможности). Но после воздействия тока на коже остаются небольшие рубцы.

    Самым эффективным на сегодня считается метод удаления кожных образований лазером. Благодаря малому диаметру и определенной глубине воздействия лазерный луч работает очень точно, и окружающие ткани повреждаются минимально. А это немаловажно при удалении родинок на лице и открытых частях тела. На месте операции остается корочка, защищающая ранку от проникновения инфекции и образования рубцовой ткани. Удаляемые родинки небольшого размера не оставляют следа, а вот на месте более глубоких образований может возникнуть бесцветное пятно, у кого-то со временем оно исчезнет, у кого-то нет.

    o rodinkah

    нажмите на картинку для ее увеличения

    Радиохирургия метод удаления новообразований с помощью радионожа. Этот прибор концентрирует высокочастотную энергию, что вызывает образование молекулярной энергии внутри клеток ткани, которую он рассекает. Радионож позволяет проводить различные косметические процедуры, практически не повреждая здоровых тканей, и может применяться при лечении как доброкачественных, так и злокачественных образований. Этот прибор одновременно режет, останавливает кровь и дезинфицирует (обеззараживает) место разреза, которое практически незаметно. После процедуры не остается рубцов.

    В некоторых случаях наиболее действенной бывает комбинация нескольких способов удаления невусов.